Eczema/dermatitis atópica: puesta al día 2022

La dermatitis atópica (DA, el eczema es una de sus formas) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel común, caracterizada por disfunción de la barrera cutánea, inflamación y picazón. Los mecanismos exactos detrás de la patogénesis de la DA son muy complejos y todavía están bajo estudio, pero sabemos que su desarrollo y persistencia requieren una interacción entre la disfunción de la barrera cutánea, la inflamación y la picazón.

El eczema es una afección de la piel compleja y multifacética que tiene un fuerte componente genético. Ya se han identificado más de 30 genes implicados en el eczema. Conocer los genes involucrados no es suficiente para comprender los mecanismos involucrados, pero se avanza todo el tiempo.
¿Cómo comienza? Parece que las anomalías en componentes de la piel como la filagrina y los lípidos intercelulares provocan la alteración de la barrera cutánea, lo que lleva a la producción de citoquinas como las interleucinas promoviendo de este modo la inflamación de la piel. La inflamación, a su vez, suprime la expresión de la filagrina en los queratinocitos y exacerba la disfunción de la barrera epidérmica. La inflamación también conducirá a la producción de mediadores de picazón que actuarán sobre los nervios sensoriales y causarán picazón.
En resumen, los tres factores que intervienen en la DA son la disfunción de la barrera, la inflamación de la piel y la picazón. El tratamiento de la dermatitis atópica requiere el control de los tres componentes.
La FDA aprobó una nueva clase de medicamentos bajo receta para tratar el eczema: los inhibidores de JAK. El momento es propicio para revisar lo que sabemos sobre el eczema y el nuevo medicamento, y responder una pregunta crucial: ¿todavía hay lugar para la crema antiinflamatoria Skin Actives, el suero ELS y nuestros nuevos ingredientes?

De mi libro

Eczema y dermatitis atópica

Necesitamos que nuestro sistema inmunológico nos defienda de los agentes infecciosos que intentan invadirnos, como bacterias, virus u hongos. A veces, el sistema inmunológico no funciona tan bien como nos gustaría y nos juega malas pasadas.
Los términos eczema, dermatitis atópica y eczema atópico describen una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con causas alérgicas. La piel pica y puede haber escamas, costras y supuración (en vez de solo eritema o inflamación). La piel afectada por eczema es más propensa a la infección bacteriana porque la barrera cutánea se rompe, facilitando el ataque de los microorganismos.
Las personas que tienen eczema también tienden a sufrir otras manifestaciones de alergia, como rinitis alérgica o asma. La dermatitis atópica está muy extendida, afecta aproximadamente al 10% de la población y puede comenzar tan temprano como los dos meses de edad.
Algunas características de la atopia (manifestaciones de un sistema inmunitario “sesgado”) son concentraciones altas de inmunoglobulina E (IgE) sérica y una mayor incidencia de respuestas mediadas por IgE (observadas en pruebas cutáneas) a antígenos inhalados comunes.
¿Qué podés hacer si vos o un ser querido tiene dermatitis atópica? Evitá los alérgenos comunes como los ácaros del polvo, la caspa y la saliva de los animales, el moho y el polen. Los niños pueden tener alergias alimentarias, por lo que vale la pena explorar este aspecto con la ayuda de un médico, recordando siempre que las “dietas de exclusión” pueden privar al niño de nutrientes esenciales (sucede con bastante frecuencia en los adultos).
Algo que no parece funcionar para la dermatitis atópica es la inmunoterapia (inyecciones antialérgicas), una práctica que funciona en pacientes con asma o rinitis causada por alérgenos como el polen y los ácaros del polvo.
Evitá los factores que pueden empeorar la dermatitis atópica: baños excesivos, baja humedad, estrés emocional, piel seca, cambios bruscos de temperatura y exposición a solventes y detergentes. Los médicos no concuerdan acerca de si es preferible que los pacientes con dermatitis atópica se duchen o se bañen. Algunos recomiendan un baño hidratante seguido de la aplicación inmediata de emolientes. Otros sugieren una ducha de corta duración, que elimine mejor los antígenos de superficie que pueden desencadenar una alergia.
La picazón del eczema lleva a rascarse y el rascado provoca sarpullidos. Necesitamos detener este círculo vicioso porque rascarse puede provocar cambios permanentes en la piel, incluidas cicatrices e infecciones. En caso de emergencia, podés usar crema con hidrocortisona, pero su uso prolongado puede provocar adelgazamiento de la piel, pérdida de pigmentación y estrías. Además, los corticosteroides llegarán al torrente sanguíneo, suprimiendo la actividad de las glándulas suprarrenales. Algunos medicamentos de venta libre (OTC), como la loratadina, funcionan bien para la picazón.
La evaporación de la humedad de la piel provoca sequedad en los pacientes con dermatitis atópica y es por eso que la hidratación de la piel es un componente crucial del tratamiento general. Las lociones tienen alto contenido de agua y bajo contenido de aceite y pueden empeorar el cuadro de piel seca por la vía de la evaporación, desencadenando así brotes de eczema. Por el contrario, las cremas espesas con bajo contenido de agua, o los ungüentos -que no contienen agua- protegen mejor la piel contra la sequedad (y los brotes de eczema). Aplicá emolientes como el aceite de rosa mosqueta inmediatamente después del baño para mantener la piel bien hidratada. No ignores los alérgenos presentes en productos para el “cuidado de la piel” como el aceite esencial de árbol de té y los detergentes para la ropa que contienen enzimas. Una de las cosas más tristes (horrorosas) de la industria es un producto para la dermatitis del pañal que contiene una fragancia prohibida en Europa, Bálsamo de Perú, y la colita de un bebé que resulta afectada por ese producto. El Bálsamo de Perú contiene muchas sustancias químicas diferentes, que incluyen ácido cinámico, cinamato de cinamilo, benzoato de bencilo, ácido benzoico, alcohol cinamílico, cinamaldehído, farnesol y nerolidol. ¿Lo natural es mejor? No lo creo.
Para aliviar la picazón, podés usar Sea Kelp Coral de Skin Actives Scientific, calamina, aceite de rosa mosqueta o de semilla de granada, o podés tomar un baño tibio con avena beta-glucano, aceite de semilla de rosa mosqueta. Muchos activos parecen ayudar con el eczema; por favor, fíjate bien en nuestro glosario.
El cannabidiol (CBD) se une a los receptores de la piel implicados en la picazón; los aceites con CBD agregado pueden ayudar a detener los ciclos de picazón y de rascado antes de que la piel se dañe.

Eczema: actualización 2022

El único cambio importante desde que se publicó la segunda edición de mi libro (2021) es que la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) ha aprobado un nuevo tipo de medicamento, un inhibidor de JAK, para el tratamiento de la dermatitis atópica. Se lo ha adicionado a los muchos medicamentos, antiguos y nuevos, que abordan la disfunción del sistema inmunitario que ocurre en la DA. Como siempre, los nuevos medicamentos vienen con sus propias limitaciones y efectos secundarios.
En el futuro se agregarán más medicamentos dirigidos al sistema inmunológico, pero aún será necesario el cuidado tópico de la piel. ¿Por qué? Porque el tratamiento de la dermatitis atópica, un problema cutáneo complejo, requiere un enfoque múltiple.

Alteración de la barrera de la piel
¿Qué causa la disfunción de la barrera cutánea en personas con DA? Las mutaciones en genes relevantes para la barrera de la piel, incluida la filagrina, las proteínas involucradas en la unión estrecha, la producción de lípidos, darán como resultado piel seca, mayor pérdida de agua transepidérmica y barrera cutánea ineficaz, lo que permitirá que los alérgenos penetren y sensibilicen las células inmunitarias en la piel. Además de esta predisposición genética, el uso de detergentes y alcohol en jabones, baños de burbujas, limpiadores, etc., ha eliminado los componentes de la piel que protegen la piel de la pérdida de agua transepidérmica y de la entrada de agentes irritantes e infecciosos. En definitiva, los productos tópicos a medida agravan la predisposición a la DA.


Figura: Disfunción de la barrera cutánea, fuente Nakahara et al., 2020 (ver referencias).

El papel de la levadura Malassezia
La barrera cutánea rota es un punto de entrada para los agentes infecciosos y provoca un desequilibrio en la flora microbiológica natural de la piel, con bacterias comensales y levaduras que superan las defensas de la piel. Probablemente la levadura Malassezia es un invasor oportunista de la piel con eczema, pero puede convertirse en un factor agravante. La interacción entre Malassezia spp. y el sistema inmunológico de la piel contribuye a la inflamación de la piel en los pacientes.
Citocinas en la dermatitis atópica. Inhibidores de JAK
Como la piel es tan importante para mantenernos a salvo del medio ambiente, posee mecanismos complejos para defendernos de invasores como las bacterias y los hongos. Estos mecanismos enloquecen en la DA, al igual que en otras manifestaciones de la alergia. Con la barrera cutánea dañada, los alérgenos pueden interactuar con las células de Langerhans y las células dendríticas de la dermis. La activación inmunitaria de las vías de señalización conduce a la migración celular, la producción de varias citocinas, la hiperplasia y otros síntomas de la DA. Algunos de los factores en el desarrollo del eczema.
El factor nuclear kappa B (NF-κB) es un factor de transcripción de proteínas antiguo (en términos evolutivos) y se considera un regulador de la inmunidad innata. La vía de señalización de NF-κB vincula las señales patogénicas con las señales de peligro celular, organizando así la resistencia celular a los patógenos invasores. Las citocinas TH2 (IL-4 e IL-13) regulan a la baja la producción de filagrina y queratinas, lo que refuerza el ciclo de la DA.

Figura: de Paller, A. S., Kabashima, K. y Bieber, T. (2017). Therapeutic pipeline for atopic dermatitis: End of the drought? Journal of Allergy and Clinical Immunology, 140(3), 633–643. doi:10.1016/j.jaci.2017.07.006

Inhibidores de JAK. ¿Qué son?
La fosforilación de receptores por parte de las quinasas Janus es solo una parte de esta compleja cascada de eventos, pero en la actualidad se la está utilizando como una herramienta terapéutica en enfermedades relacionadas con el sistema inmunológico. Varios inhibidores de molécula pequeña específicos de JAK se encuentran bajo desarrollo clínico para trastornos autoinmunes, incluida la alopecia areata. Estos inhibidores pueden ser extremadamente efectivos, pero se deben tener en cuenta los efectos secundarios.
Tras la interacción entre una citocina y un receptor de citocinas, las cinasas JAK fosforilan los residuos de tirosina intracelulares en el dominio citoplásmico de los receptores de citocinas con lo que inician una cascada de eventos de señalización: la vía JAK-STAT (ver la figura que sigue).

Figura: cómo los inhibidores de JAK interfieren con la transducción de señales. De Vijayakrishnan, L., Venkataramanan, R. y Gulati, P. (2011).

¿Por qué pica la piel?
La picazón está mediada por fibras nerviosas sensoriales cutáneas que se originan en cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal, un grupo de neuronas en una raíz dorsal de un nervio espinal. Las terminaciones nerviosas libres aparecen en la epidermis, la dermis papilar y alrededor de los apéndices de la piel, y se ven activadas por pruritógenos endógenos y exógenos como la histamina, la interleucina (IL)-31, la linfopoyetina estromal tímica (TSLP), la endotelina-1 (ET-1) y la periostina a través de receptores relevantes.
En la DA puede ocurrir hiperinervación. Las fibras nerviosas sensoriales pueden alargarse en respuesta a un desequilibrio entre el factor de crecimiento nervioso (regulado al alza en la DA) y los inhibidores de la elongación nerviosa. El umbral de excitabilidad de las fibras nerviosas puede disminuir y los astrocitos, una forma de célula glial, pueden alterar su comportamiento, con la activación de STAT3 (un factor de transcripción) que conduce a la producción de lipocalina-2.

Puntos principales
El control de la dermatitis atópica requiere
• eliminación de factores exacerbantes,
• restauración de la función de barrera de la piel
• hidratación de la piel
• tratamiento de la inflamación de la piel
• disminución de las reacciones alérgicas
• evitar productos tópicos “naturales” que causan eczema porque son alergénicos y alteran la barrera de la piel

Opciones de medicamentos (de venta libre y bajo receta médica)
• Los medicamentos inmunosupresores, como los glucocorticoides, funcionan pero tienen efectos secundarios
• Los inhibidores de Jak orales (tofacitinib, abrocitinib, upadacitinib) pueden aumentar el riesgo de infecciones graves, eventos cardiovasculares importantes (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular), cáncer (linfoma, cáncer de pulmón), trombosis y muerte.
• Inhibidores de la calcineurina
• Inmunoterapia con alérgenos: poco eficaz para la DA
• Antialérgicos orales (Allegra, Zyrtec, etc.)

Pasos para controlar el eczema. En negrita, los que Skin Actives puede aportar.

• Reparar la alteración de la barrera cutánea con productos oclusivos tópicos
• Mantener la piel bien hidratada
• Evitar alteraciones ulteriores: evitar los baños de burbujas, el alcohol, la abrasión y el rascarse a toda costa
• Evitar ingredientes que sean alergénicos como algunas fragancias y el aceite de árbol de té. Desafortunadamente, algunos productos “naturales” supuestamente formulados para pieles sensibles contienen ingredientes alergénicos, lo que en la práctica garantiza que el eczema se desarrollará o empeorará.
• Controlar los alérgenos oportunistas como la Malassezia con antifúngicos y prebióticos (defensina de abeja, extracto de lúpulo)
• Mantener el pH de la piel levemente ácido para prevenir el crecimiento de hongos
• Usar extractos vegetales y productos químicos puros que se sabe que interfieren con los diferentes pasos en el desarrollo de la DA

Referencias

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Nakahara, T., Kido‐Nakahara, M., Tsuji, G., & Furue, M. (2020). Basics and recent advances in the pathophysiology of atopic dermatitis. The Journal of Dermatology, 48(2), 130–139. doi:10.1111/1346-8138.15664

Paller AS, Kabashima K, Bieber T. Therapeutic pipeline for atopic dermatitis: End of the drought? J Allergy Clin Immunol. 2017 Sep;140(3):633-643. doi: 10.1016/j.jaci.2017.07.006. PMID: 28887947.

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Vijayakrishnan, L., Venkataramanan, R., & Gulati, P. (2011). Treating inflammation with the Janus Kinase inhibitor CP-690,550. Trends in Pharmacological Sciences, 32(1), 25–34. doi:10.1016/j.tips.2010.10.004

Zihni, C., Mills, C., Matter, K. et al. Tight junctions: from simple barriers to multifunctional molecular gates. Nat Rev Mol Cell Biol 17, 564–580 (2016). https://doi.org/10.1038/nrm.2016.80



ADVERTENCIA: Estas afirmaciones no han sido evaluadas por la FDA y no pretenden curar, tratar ni prevenir ninguna enfermedad.

Traducido por la Dra. Cecilia Hidalgo